טופס הרשמה - בני ברק - פרטים אישיים

בחר/י ארץ לידה אוגנדה אוזבקיסטאן אוסטריה אוסטרליה אוקראינה אורוגווי אזרביג'אן איטליה איי באהאמה איי הבתולה איי סיישל איי קוק איי קיימן אינדונזיה איסלנד איראן אירלנד אל סלואדור אלבניה אלג'יר אנגולה אנגליה אנדורה אנטיגואה אסטוניה אפגניסטן אקוודור ארגנטינה אריתראה ארמניה ארצות אחרות ארצות הברית אתיופיה באראבאדוס בהוטן בולגריה בוליביה בוסניה הרצוגובינה בוצוואנה בורונדי בורמה (מייאנאמר) בחריין בילורוסיה בלגיה בליז בנגלדש ברוניי ברזיל ברמודה גאבון גאורגיה גאנה גואם גוודלופ גווטמלה גויאנה גויאנה המשוונית גויאנה הצרפתית ג'יבוטי גיברלטר גינאה גינאה ביסאו גינאה החדשה גמביה ג'מיקה גרמניה גרנדה דומיניקה דנמרק דרום אפריקה האיטי הודו הולנד הונג קונג הונגריה הונדורס הרפ הדומיניקית ויאטנם הצפונית ונצואלה ותיקן זאיר זמביה חוף השנהב טג'יקיסטאן טוגו טונגה טורקיה טיוואן טימור הפורטוגלית טנזאניה טרינדד וטובגו יוגוסלביה יוון יפן ירדן ישראל ישראל כווית לאוס לבנון לוב לוכסמבורג לטביה ליבריה ליטא ליכטנשטיין לסוטו מאוריטניה מאוריציוס מאלי מדגסקר מוזמביק מולדובה מונגוליה מונטסרת מונקו מלאווי מלזיה מלטה מצרים מקדוניה מקסיקו מרוקו מרטיניק נאורו נורווגיה ניגריה ניו-זילנד ניז'ר ניקרגואה נפאל סאו טומה ופרינסיפה סודן סוויזילנד סומליה סוריה סורינם סיארה ליאונה סין סינגפור סלובניה סמוא המערבית סן מרינו סנגל סנט הלנה סנט וינסנט סנט לוצ'יה ספרד סרי-לנקה)צילון( עומן עירק ערב הסעודית פולין פולינזיה הצרפתית פורטו ריקו פורטוגל פיליפינים פינלנד פנמה פקיסטן פרגוואי פרו צ'אד צ'ילה צ'כיה צרפת קאטר קובה קולומביה קונגו קוסטה ריקה קוריאה הדרומית קוריאה הצפונית קזחסטן קירג'זסטאן קלדוניה החדשה קמבודיה קמרון קנדה קניה קפריסין קרואטיה ראוניון רואנדה רודזיה רומניה רוסיה רפ. אפריק. מרכזית שוודיה שוויץ תוניס תורכמניסטאן תיאלנד תימן

בחר/י ישוב אבו בלאל אבו ג'ווייעד אבו גוש אבו סנאן אבו סריחאן אבו עבדון אבו עמאר אבו עמרה אבו קורינאת אבו רובייעה אבו רוקייק אבטין אבטליון אביאל אביבים אביגדור אביחיל אביטל אביעזר אבירים אבן יהודה אבן יצחק )גלעד( אבן מנחם אבן ספיר אבן שמואל אבני איתן אבני חפץ אבשלום אבתאן אדורה אדירים אדמית אדרת אודים אודם אוהד אוהלו אום אל-גנם אום אל-פחם אום אל-קוטוף אום בטין אומן אומץ אופקים אור הגנוז אור הנר אור יהודה אור עקיבא אורה אורון אורות אורטל אורים אורנים אורנית אושה אזור אחווה אחוזם אחוזת ברק אחיהוד אחיטוב אחיסמך אחיעזר אטרש איבים אייל איילת השחר אילון אילות אילניה אילת אירוס איתמר איתן איתנים אכסאל אלומה אלומות אלון הגליל אלון מורה אלון שבות אלוני אבא אלוני הבשן אלוני יצחק אלונים אלי סיני אלי עד אליאב אליכין אליפז אליפלט אליקים אלישיב אלישמע אלמגור אלמוג אלעד אלעזר אל-עריאן אלפי מנשה אלקוש אלקנה אל-רום אמונים אמירים אמנון אמציה אניעם אסד אספר אעבלין אעצם אפיניש אפיק אפיקים אפעל סמינר אפק אפרתה ארבל ארגמן ארז אריאל ארסוף אשבול אשדוד אשדות יעקב)איחוד( אשדות יעקב)מאוחד( אשחר אשכול אשכולות אשל הנשיא אשלים אשקלון אשרת אשתאול אתגר באקה אל-גרביה באר אורה באר גנים באר טוביה באר יעקב באר שבע בארות יצחק בארותיים בארי בדולח בוסתן הגליל בועיינה-נוג'ידאת בוקעאתה בורגתה בחן בטחה ביידה בינימינה ביצרון ביצרון ביר א סכה ביר אל-מכסור ביר הדאג' ביריה בית אורן בית אל בית אל ב' בית אלעזרי בית אלפא בית אריה בית ברל בית גוברין בית גמאל בית גמליאל בית ג'ן בית דגן בית הגדי בית הלוי בית הלל בית העמק בית הערבה בית השיטה בית זייד בית זית בית זרע בית חורון בית חלקיה בית חנן בית חנניה בית חרות בית חשמונאי בית יהושע בית יוסף בית ינאי בית יצחק-שער חפר בית לחם הגלילית בית מאיר בית נחמיה בית ניר בית נקופה בית עובד בית עוזיאל בית עזרא בית עריף בית צבי בית קמה בית קשת בית רבן בית רימון בית שאן בית שמש בית שערים בית שקמה ביתן אהרון ביתר עילית בכורה בלפוריה בן זכאי בן עמי בן שמן )כפר נוער( בן שמן )מושב( בני ברק בני דקלים בני דרום בני דרור בני יהודה בני עטרות בני עי"ש בני עצמון בני ציון בני ראם בניה בסמ"ה בסמת טבעון בענה בצרה בצת בקוע בקעות בקעת בית שאן בר גיורא בר יוחאי ברוכין ברור חיל ברוש ברטעה ברכה ברכיה ברנר ברעם ברק ברקאי ברקן ברקת בת הדר בת חפר בת חצור בת ים בת עין בת שלמה בתי ספר של מרחבים* בתיר גאולי תימן גאולי תימן שכון גאולים גאליה גבולות גבים גבע גבע בנימין גבע כרמל גבעולים גבעון החדשה גבעות בר גבעת אבני גבעת אלה גבעת ברנר גבעת השלושה גבעת וושינגטון גבעת זאב גבעת ח"ן גבעת חביבה גבעת חיים )איחוד( גבעת חיים )מאוחד( גבעת יואב גבעת יערים גבעת ישעיהו גבעת כ"ח גבעת ניל"י גבעת עדה גבעת עוז גבעת שמואל גבעת שמש גבעת שפירא גבעתי גבעתיים גברעם גבת גדות גדיד גדידה ג'דיידה-מכר גדיש גדעונה גדרה גדרות גולן ג'ולס גונן גורן גורנות הגליל גוש עציון גזית גזר גיאה גיבתון גיזו גילון גילת גינוסר גיניגר גינתון גיתה גיתית גלאון ג'לג'וליה גלגל גליל ים גמזו גן אור גן הדרום גן השומרון גן חיים גן יאשיה גן יבנה גן נר גן רוה גן שורק גן שלמה גן שמואל ג'נאביב גנות גנות הדר גני הדר גני טל גני יהודה גני יוחנן גני מודיעין גני עם גני תקווה גנים ג'סר א-זרקא געש געתון גפן גרופית ג'ש )גוש חלב( גשור גשר גשר הזיו ג'ת גת )קיבוץ( גת בגליל גת רימון דאלית אל-כרמל דבורה דבוריה דביר דברת דגניה א' דגניה ב' דוב"ב דוגית דולב דור דורות דחי דימונה דיר אל-אסד דיר חנא דיר ראפאת דישון דליה דלתון דמיידה דן דפנה דקל דרום השרון דריג'את האון הבונים הגושרים הגלבוע הגליל העליון הגליל התחתון הדסים הדר עם הוד השרון הודיה הודיות הוואשלה הוזייל הושעיה הזורע הזורעים החותרים היוגב הילה המעפיל המרכז למחקר-נחל שורק הסוללים העוגן הערבה התיכונה הר אדר הר גילה הר חברון הר עמשא הראל הרדוף הרצליה הררית ורד יריחו ורדון זבארגה זבדיאל זבולון זובידאת זוהר זיקים זיתן זכרון יעקב זכריה זלפה זמר זמרת זנוח זרועה זרזיר זרחיה חבל איילות חבל יבנה חבצלת השרון חבר חברון חג'אג'רה חגור חגי חדיד חד-נס חדרה ח'ואלד חוג'ייראת )ד'הרה( חוגלה חולדה חולון חולית חולתה חומש חוסן חוסנייה חוף אשקלון חוף הכרמל חוף השרון חוף עזה חופית חוץ לארץ / ישוב חוקוק חורה חורפיש חורשים חות שלם חזון חיבת ציון חיננית חיפה חלוץ חלמיש חלף חלץ חמאם חמד חמדיה חמרה חניאל חניתה חנתון חספין חפץ חיים חפצי-בה חצב חצבה חצור הגלילית חצור-אשדוד חצר בארותיים חצרות חולדה חצרות חפר חצרות יסף חצרות כ"ח חצרות כרמל חצרות צריפין חצרים חרב לאת חרוצים חרות חרמש חרשים חשמונאים טבחה טבעון טבריה טובא-זנגריה טורעאן טייבה טייבה )בעמק( טירה טירת הכרמל טירת יהודה טירת צבי טל שחר טל-אל טללים טלמון טמרה טמרה )יזרעאל( טנא טפחות יאנוח יאנוח-ג'ת יבול יבולה יבנאל יבנה יגור יגל יד בנימין יד השמונה יד חנה יד מרדכי יד נתן יד רמב"ם ידידה ידידיה יהוד יהל יואב יובל יובלים יודפת יונתן יושיביה יזרעאל יזרעם יחיעם יטבתה ייט"ב יכיני ימא ימין אורד ינוב ינון יסוד המעלה יסודות יסעור יעד יעל יעלון יעף יערה יפיע יפית יפעת יפתח יצהר יציץ יקום יקיר יקנעם )מושבה( יקנעם עילית יראון ירדנה ירוחם ירושלים ירחיב ירכא ירקונה ישע ישעי ישרש יתד כאבול כאוכב אבו אל-היגא כברי כדורי כדים כוכב השחר כוכב יאיר כוכב יעקב כוכב מיכאל כורזים כחל כיסופים כישור כליל כלנית כמאנה כמהין כמון כנות כנף כנרת )מושבה( כנרת )קבוצה( כסיפה כסלון כסרא כסרא-סמיע כעביה שבט כעביה-טבאש כפר אביב כפר אדומים כפר אוריה כפר אז"ר כפר אחים כפר אל עוברה כפר ביאליק כפר ביל"ו כפר בלום כפר בן נון כפר ברא כפר ברוך כפר גדעון כפר גלים כפר גליקסון כפר גלעדי כפר דניאל כפר דרום כפר האורנים כפר החורש כפר הירוק כפר המכבי כפר הנגיד כפר הנוער הדתי כפר הנשיא כפר הס כפר הרא"ה כפר הרי"ף כפר ויתקין כפר ורבורג כפר ורדים כפר זוהרים כפר זיתים כפר חב"ד כפר חיטים כפר חיים כפר חנניה כפר חסידים א' כפר חסידים ב' כפר חרוב כפר טרומן כפר יאסיף כפר יהושע כפר יונה כפר יחזקאל כפר יעבץ כפר כמא כפר כנא כפר מונש כפר מימון כפר מל"ל כפר מנדא כפר מנחם כפר מסריק כפר מצר כפר מרדכי כפר מרמורק כפר נטר כפר סאלד כפר סבא כפר סילבר כפר סירקין כפר סמיע כפר עבודה כפר עזה כפר עציון כפר פינס כפר קאסם כפר קיש כפר קרע כפר ראש הנקרה כפר רוזנואלד כפר רופין כפר רות כפר שמאי כפר שמואל כפר שמריהו כפר תבור כפר תפוח כרי דשא כרכום כרם בן זמרה כרם בן שמן כרם יבנה )ישיבה( כרם מהר"ל כרם שלום כרמי יוסף כרמי צור כרמי קטיף כרמיאל כרמיה כרמים כרמל לב השרון לבון לביא לבנים להב להבות הבשן להבות חביבה להבים לוד לוזית לוחמי הגיטאות לוטם לוטן לי-און לימן לכיש לכיש לפיד לפידות לקיה מ"א עמק הירדן מאור מאיר שפיה מאקורה מבוא ביתר מבוא דותן מבוא חורון מבוא חמה מבוא חרמון מבוא מודיעים מבואות החרמון מבואות ים מבואות יריחו מבועים מבחור מבטחים מבקיעים מבשרת ציון מגאר מג'ד אל-כרום מגדים מגדל מגדל העמק מגדל עוז מג'דל שמס מגדל תפן מגדלים מגידו מגילות מגל מגן מגן שאול מגשימים מדרך עוז מדרשת בן גוריון מדרשת רופין מודיעין עילית מודיעין–מכבים–רעות מולדת מועאוויה מוצא עילית מוצא תחתית מוצמוץ מוקייבלה מורג מורן מורשת מושיירפה מזור מזכרת בתיה מזרע מזרעה מחה יהודית )רמת דוד( מחולה מחנה גבעת חנניה מחנה הילה )פלמחים( מחנה טלי* מחנה יבור מחנה יוכבד )עובדה( מחנה יפה )חצרים( מחנה יתיר מחנה מרים )חצור( מחנה עדי )מחנה נבטים( מחנה תל-נוף מחניים מחסיה מטה אשר מטה בנימין מטה יהודה מטולה מטע מי עמי מיטב מייסר מיצר מירב מירון מישר מיתר מכבים-רעות מכון וינגייט מכורה מכחול מכמורת מכמנים מכר מלאה מלילות מלכיאל מלכיה מלכישוע מנוחה מנוף מנות מנזר לטרון מנחמיה מנרה מנשה מנשית זבדה מסד מסדה מסילות מסילת ציון מסלול מסעדה מסעודין אל-עזאזמה מעברות מעגלים מעגן מעגן מיכאל מעוז חיים מעון מעונה מעוף מעיליא מעין ברוך מעין צבי מעלה אדומים מעלה אפרים מעלה גלבוע מעלה גמלא מעלה החמישה מעלה יוסף מעלה לבונה מעלה מכמש מעלה עירון מעלה עמוס מעלה שומרון מעלות-תרשיחא מעני אבו חאמד מענית מעש מפלסים מפעלי ים המלח* מפעלי מעון* מפעלי עזה מפעלי צין - ערבה מצדה מצדות יהודה מצובה מצודת כ"ח מצליח מצפה מצפה אבי"ב מצפה יריחו מצפה נטופה מצפה רמון מצפה שלם מצר מקווה ישראל מרגה מרגליות מרום גולן מרום הגליל מרחב עם מרחביה )מושב( מרחביה )קיבוץ( מרחבים מרכז אזורי משגב מרכז למחקר גרעי מרכז שפירא מרכז תעשיות שער הנגב משאבי שדה משאיח סעדיה משגב משגב דב משגב עם משהד משואה משואות יצחק משמר איילון משמר דוד משמר הירדן משמר הנגב משמר העמק משמר השבעה משמר השרון משמרות משמרת משען מתן מתת מתתיהו נאות גולן נאות הכיכר נאות מרדכי נאות סמדר נאעורה נבטים נגבה נגידאת נהורה נהלל נהריה נוב נוגה נווה אילן נווה אבות נווה אור נווה אטי"ב נווה איתן נווה אפעל נווה אפעל נווה אפרים נווה דניאל נווה דקלים נווה זוהר נווה זיו נווה חריף נווה ים נווה ימין נווה ירק נווה מבטח נווה מיכאל נווה שלום נועם נוף איילון נופים נופית נופך נוקדים נורדיה נורית נח"ל אבנת נח"ל אלישע נח"ל אמתי נח"ל אשבל נח"ל גבעות נח"ל חמדת נח"ל יתיר נח"ל משכיות נח"ל נחושתן נח"ל נימרוד נח"ל עין חגלה נח"ל עירית נח"ל רותם נחושה נחל באר מלכה נחל בתרונות נחל גנת נחל דורן נחל נגוהות נחל עוז נחל צורף נחל שורק נחלה נחליאל נחלים נחלת יהודה נחם נחף נחשולים נחשון נחשונים נטועה נטור נטעים נטף ניין ניל"י ניסנית ניצן ניצנה )ק. חינוך( ניצני סיני ניצני עוז ניצנים ניר אליהו ניר בנים ניר גלים ניר דוד )תל עמל( ניר ח"ן ניר יפה ניר יצחק ניר ישראל ניר משה ניר עוז ניר עם ניר עציון ניר עקיבא ניר צבי נירים נירית נירן נמרוד נס הרים נס עמים נס ציונה נעורים נעלה נעמי נען נצאצרה נצר חזני נצר סרני נצרים נצרת נצרת עילית נשר נתיב הגדוד נתיב הל"ה נתיב העשרה נתיב השיירה נתיבות נתניה סאג'ור סאלם סאסא סביון סגולה סדום סואעד )חמרייה( סואעד )כמאנה( סולם סוסיה סופה סח'נין סייד סלמה סלעית סמר סנסנה סנסנה סעד סער ספיר ספסופה (כפר חושן) סתריה עארה עבדון עברון עגור ע'ג'ר עד הלום עדי עדנים עוזה עוזייר עולש עומר עופר עופרה עופרים עוצם עוקבי )בנו עוקבה( עזוז עזר עזריאל עזריה עזריקם עזתה עטאוונה עטרת עידן עיילבון עיינות עילוט עין איילה עין אל-אסד עין א-סהלה עין בוקק עין גב עין גדי עין דור עין הבשור עין הוד עין החורש עין המפרץ עין הנצי"ב עין העמק עין השופט עין השלושה עין ורד עין זיוון עין חוד עין חצבה עין חרוד (איחוד) עין חרוד (מאוחד) עין יהב עין יעקב עין כרם-ביס חקלאי עין כרמל עין מאהל עין נקובא עין עירון עין צורים עין קנייא עין ראפה עין שמר עין שריד עין תמר עינת עיר אובות עכו עלומים עלי עלי זהב עלמה עלמון עמוקה עמור עמיחי עמינדב עמיעד עמיעוז עמיקם עמיר עמנואל עמק איילון עמק הירדן עמק חפר עמק יזרעאל עמקה ענב עספיא עפולה עץ אפרים עראבה עראמשה עראמשה שבט ערבות הירדן ערבות הירדן ערד ערוגות ערערה ערערה-בנגב עשרת עתלית עתניאל פארן פאת שדה פדואל פדויים פדיה פוריה - כפר עבודה פוריה - נווה עובד פוריה עילית פוריידיס פורת פטיש פלך פלמחים פני חבר פסגות פסוטה פעמי תש"ז פצאל פקיעין )בוקייעה( פקיעין חדשה פרדס חנה-כרכור פרדסיה פרוד פרזון פרי גן פתח תקוה פתחיה צאלים צביה צבעון צובה צוחר צופיה צופים צופית צופר צוקי ים צוקים צור הדסה צור יגאל צור יצחק צור משה צור נתן צוריאל צורית צורן ציפורי צלפון צמח - מפעלי עמק הירד צנדלה צפריה צפרירים צפת צרופה צרעה קבועה קבוצת יבנה קדומים קדימה קדמה קדמת צבי קדר קדרון קדרים קודייראת א-צאנע קוואעין קוממיות קורנית קטורה קטיף קיסריה קלחים קליה קלנסווה קלע קציר קציר-חריש קצר א-סר קצרין קרית אונו קרית ארבע קרית אתא קרית ביאליק קרית גת קרית חיים קרית חינוך עזתה קרית טבעון קרית ים קרית יערים קרית יערים )מוסד( קרית מוצקין קרית מלאכי קרית נטפים קרית ענבים קרית עקרון קרית שלמה קרית שמונה קרני שומרון קשת ראמה ראס אל-עין ראס עלי ראש העין ראש פינה ראש צורים ראשון לציון רבבה רבדים רביבים רביד רגבה רגבים רהט רווחה רוויה רוחמה רומאנה רומת הייב רועי רחוב רחובות רחלים ריחאניה ריחן ריינה רימונים רינתיה רכסים רם-און רמות רמות השבים רמות מאיר רמות מנשה רמות נפתלי רמלה רמת אפעל רמת גן רמת דוד רמת הכובש רמת הנגב רמת השופט רמת השרון רמת חובב רמת חובב רמת יוחנן רמת ישי רמת מגשימים רמת פנקס רמת צבי רמת רזיאל רמת רחל רנן רעים רעננה רפיח ים רקפת רשפון רשפים רתמים שא-נור שאר ישוב שבי דרום שבי ציון שבי שומרון שגב שגב שלום שדה אילן שדה אליהו שדה אליעזר שדה בוקר שדה דוד שדה ורבורג שדה יואב שדה יעקב שדה יצחק שדה משה שדה נחום שדה נחמיה שדה ניצן שדה עוזיהו שדה צבי שדות ים שדות מיכה שדי אברהם שדי חמד שדי תרומות שדמה שדמות דבורה שדמות מחולה שדרות שואבה שובה שובל שוהם שומרה שומרון שומריה שוקדה שורש שורשים שושנת העמקים שזור שחר שחרות שיבולים שיבלי שיזף שיח בריכ שיח' דנון שיטים שילה שילת שכניה שלווה שלוחות שלומי שליו שמיר שמעה שמרת שמשית שני שניר שעב שעורים שעל שעלבים שער אפרים שער הגולן שער הנגב שער העמקים שער מנשה שערי אברהם שערי תקוה שפיים שפיר שפר שפרעם שקד שקף שרונה שריד שרשרת שתולה שתולים תאשור תדהר תובל תומר תושיה תימורים תירוש תל אביב יפו תל יוסף תל יצחק תל מונד תל עדשים תל קציר תל שבע תל תאומים תל-חי תלם תלמי אליהו תלמי אלעזר תלמי ביל"ו תלמי יוסף תלמי יחיאל תלמי יפה תלמים תמר תמרת תנובות תעוז תפרח תקומה תקוע תראבין א-צאנע תרום

בחר/י מצב משפחתי נשוי רווק אלמן גרוש

1. אם תיענה בקשתי זו ואתקבל ללימודים, הנני מתחייב לקיים את תקנותיו של המסלול האקדמי ולשלם את שכר הלימוד שיהא נהוג במסלול האקדמי, וכן הנני מתחייב כי יחולו בענייני מלוא הוראות ותקנות שכר הלימוד הנהוגות או שתהיינה נהוגות בעת הרשמתי ובתקופת לימודיי. פירוט באתר www.colman.ac.il
2. ידוע לי כי בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי יועברו על ידכם הפרטים האישיים (שם, מספר תעודת זהות וכתובת) אל המוסד לביטוח לאומי, על מנת לאפשר למוסד לביטוח לאומי להפנות אליי דרישה לתשלום דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות במועד החוקי, ולהחיל עליי את התעריף המוזלשנקבע לסטודנטים.
3. הנני מסכים לקבל מהמסלול האקדמי מעת לעת מסרים פרסומיים העוסקים בפעילויות של המכללה ושל בית הספר/החוג, כגון: מידע על כנסים וימי עיון שעורך בית הספר/ החוג, ידיעות על מסלולי הלימוד ותארים של המכללה וכד'.
4. הנני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס ההרשמה הם נכונים.

הנני נותן בזאת את הסכמתי * כי המסלול האקדמי המכללה למינהל יקבל ממשרד החינוך, או ממי מטעמו שהוסמך על ידו, את ציוני הבגרות שלי לשם בחינת בקשתי להתקבל ללימודים בו, וזאת בכל אמצעי שמירת נתונים, כפי שיוסכם בין המסלול האקדמי לבין משרד החינוך, ובכפוף להתחייבות המסלול האקדמי כי לא ייעשה שימוש בציונים שלי אלא למטרת קבלתי ללימודים, וכי יינקטו על ידו כל האמצעים הדרושים לשמירת הציונים אצלו ולמניעת העברתם לאחרים.

*הערה: השאלון מנוסח בלשון זכר (מטעמי נוחות בלבד) אך מופנה לבני שני המינים.